Clinical experience: Making the same mistakes with increasing confidence over an impressive number of years.
O’Donnel, M. (1997). A sceptic’s medical dictionary. London: BMJ Publishing Group.
NRK Brennpunkt viste nylig dokumentaren «Med tvang skal vondt fordrives» som viser hvilken behandling enkelte ungdommer med atferdsvansker og rusproblemer har vært utsatt for på barnevernsinstitusjonen Motivasjonskollektivet på Eidsvoll. Dokumentaren berører en rekke etiske, juridiske og behandlingsmessige problemstillinger. Jeg vil i denne teksten primært diskutere sistnevnte. I dokumentaren kommer det frem at behandlingen gitt ved Motivasjonskollektivet blant annet består av rutinemessig bruk av isolat, trusler om plassering på isolat, begrensninger i ungdommenes bevegelsesfrihet og innskrenkninger i deres rettigheter, samt unødig bruk av fysisk makt.
I dokumentaren fremkommer det også at Motivasjonskollektivet på 80- og 90-tallet var involvert i det såkalte «Ullersmoprosjektet» i samarbeid med Ullersmo landsfengsel. Prosjektet bygget på en behandlingsmetode kalt «Scared Straight» hvor den grunnleggende komponenten er organiserte besøk i fengsler, hvor ungdommene blir «eksponert» for fengselslivet gjennom interaksjoner med innsatte. Rasjonalet bak «Scared Straight» og liknende behandlingsmetoder er en antakelse om at man kan forebygge kriminell atferd hos ungdom med atferdsvansker gjennom en kombinasjon av informasjon og avskrekking. Denne tanken er blant annet blitt popularisert gjennom TV-programmer som «Beyond scared straight» («Vettskremte pøbelunger» på norsk). Kongstanken er altså at man kan skremme ungdommer med atferdsproblemer fra en fremtidig kriminell løpebane.
I dokumentaren viser NRK Brennpunkt opptak av Redaksjon 21 fra 29.08.1994 hvor «Ullersmoprosjektet» ble debattert. Her fremsetter daværende miljøterapeut og nåværende daglig leder ved Motivasjonskollektivet, Bjørn Skotaam, at «vi har erfaringer med at dette kan være et gjennombrudd i vår behandling av ungdommer (med rus- og atferdsvansker)».
Forskning på «Scared Straight» og liknende behandlingsmetoder viste imidlertid at denne typen behandling langt fra er et gjennombrudd i behandlingen av ungdommer med rus- og atferdsproblemer. Det såkalte Cochrane-samarbeidet har gått gjennom alle randomiserte kontrollerte studier gjennomført på «Scared Straight» og tilsvarende behandlingsmetoder (Petrosino, Turpin-Petrosino, Hollis-Peel, & Lavenberg, 2013; se også her for en god norsk omtale av denne meta-analysen). Totalt har det vært gjennomført 9 randomiserte kontrollerte studier i tidsperioden 1967 til 1992, hvorav samtlige er utført i USA. Utvalgene i disse 9 studiene utgjør til sammen 946 ungdommer i alderen 15 til 17 år, og hvor de fleste er gutter. Funnene fra denne meta-analysen er nedslående: «Scared Straight» og liknende behandlingsprogrammer for ungdom med rus- og atferdsproblemer ment å forebygge kriminelle handlinger/lovbrudd har ingen forebyggende effekt. Tvert i mot så ØKER sannsynligheten for kriminell atferd/lovbrudd hos de ungdommene som gjennomgår behandlingen, sammenlignet med ungdom som ikke får et behandlingstilbud overhodet.
I en rapport fra NOVA som evaluerte «Ullersmoprosjektet» direkte, konkluderte man med at drivkraften bak «Ullersmoprosjektet» ikke var faglige, men først og fremst ideologisk eller moralske. «Ullersmoprosjektet» er et graverende, men ikke enestående, eksempel på hvor ille det kan gå når vi stoler blindt på fagpersoners erfaringsbaserte kunnskap og såkalte «kliniske ekspertise».
Selv om «Ullersmoprosjektet» er avsluttet for lenge siden og Motivasjonskollektivet ikke lenger driver behandling etter prinsippene til «Scared Straight», virker likevel denne historien høyst relevant for det behandlingstilbudet som gis ved Motivasjonskollektivet i dag. På samme måte som at Bjørn Skotaam i 1994 fremholdt at «Ullersmoprosjektet» var et gjennombrudd i behandlingen av ungdommer med rus- og atferdsproblemer, fremsetter han i dag at bruk av tvang og isolasjon «er et viktig redskap overfor ungdommer som har rus- og atferdsproblemer». Spørsmålet er opplagt: Hvor er forskningen som underbygger Skotaam sine antakelser om at bruk av tvang og isolasjon er et sentralt og viktig behandlingsprinsipp i behandlingen av disse ungdommene? Eller bygger Skotaam sine antakelser på den samme erfaringsbaserte kunnskapen som i 1994 tilsa at «Ullersmoprosjektet» var et gjennombrudd i behandlingen av ungdommer med rus- og atferdsvansker? Den naive realismen Skotaam utviste i 1994 viste seg å være feil og å ha skadelige virkninger både for de ungdommene som ble utsatt for behandlingen og samfunnet for øvrig som følge av økt kriminell atferd. Hvilken effekt og eventuelle skadelige bivirkninger det nåværende behandlingsregimet ved Motivasjonskollektivet kan ha er vanskelig å si i fraværet av systematisk og metodisk god forskning. Det er imidlertid på det rene at for eksempel isolasjon kan ha alvorlige helsemessige konsekvenser uavhengig om intensjonen er behandling eller straff (e.g. Abad, Fearday, & Safdar, 2010; Andersen, et al., 2000; Grassian, 2006; Kaba, et al., 2014). I samsvar med dette har FNs spesialrapportør for tortur påpekt at bruk av isolasjon i de fleste tilfeller bør forbys, og alltid være forbudt å bruke mot ungdommer og mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne.
Bruk av tvang i behandlingsøyemed burde kreve særskilt god forskningsstøtte, som at forskningen er av en særlig høy metodisk kvalitet og at effekten man finner av behandlingen klart oppveier ulempene/skadevirkningene, fordi behandlingen er så inngripende. Mon tro om ikke også antakelsen om at bruk av tvang og isolasjon er viktige redskap i behandlingen av ungdom med rus- og atferdsproblemer er mer ideologisk og moralsk, heller enn faglig, fundert.
Referanser
Abad, C., Fearday, A., & Safdar, N. (2010). Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review. Journal of Hospital Infection, 76, 97-102.
Andersen, H. S., Sestoft, D., Lillebaek, T., Gabrielsen, G., Hemmingsen, R., & Kramp, P. (2000). A longitudinal study of prisoners on remand: psychiatric prevalence, incidence and psychopathology in solitary vs. non-solitary confinement. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 19-25.
Grassian, S. (2006). Psychiatric effects of solitary confinement. Washington University Journal of Law & Policy, 22, 325-383.
Kaba, F., Lewis, A., Glowa-Kollisch, S., Hadler, J., Lee, D., Alper, H., Selling, D., MacDonald, R., Solimo, A., Parsons, A., & Venters, H. (2014). Solitary confinement and risk of self-harm among jail inmates. American Journal of Public Health, 104, 442-447.
Petrosino, A., Turpin-Petrosino, C., Hollis-Peel, M. E., & Lavenberg, J. G. (2013). ‘Scared Straight’ and other juvenile awareness programs for preventing juvenile delinquency. The Cochrane database of systematic reviews, 4.
