Bidra til bedre kunnskapsbasert behandling

  • En redigert utgave av denne teksten ble publisert på nettsidene til Dagens Medisin 21. mai, samt i papirutgaven av samme avis 23. mai 2013, under den redaksjonelt valge tittelen «Ja til bedre kunnskapsbasert behandling«.

 

alltrials_basic_logo2Rundt den 20. mai hvert år markeres den internasjonale dagen for kliniske behandlingsstudier (International Clinical Trials Day). Denne datoen i 1747 var dagen den skotske skipslegen James Lind startet det som regnes som historiens første kliniske behandlingsstudium. Grunnet ensidig kosthold på lange sjøreiser utviklet og døde mange sjøfolk av skjørbuk på 1500-1700-tallet. På denne tiden visste man ikke hva sykdommen kom av, og det var en rekke motstridende antakelser om sykdomsårsak og behandling. Lind utførte sitt behandlingsstudium mens han tjenestegjorde på HMS Salisbury, hvor han systematisk sammenlignet seks ulike foreslåtte behandlinger. Han delte 12 skjørbukpasienter inn i seks grupper og disse gruppene fikk den samme dietten men med seks ulike supplement, som eplesider, svovelsyre, eddik, saltvann, muskatnøtt og sitrusfrukter. Etter kun seks dager var Lind gått tomt for sitrusfrukter, men sjømennene som fikk dette supplementet til den ordinære dietten var allerede friske, og man hadde funnet en effektiv behandling for skjørbuk.

I dag regnes utviklingen av metodisk stringente og rigorøse kliniske behandlingsstudier som et av de store medisinske gjennombruddene i moderne tid. Velkontrollerte og godt utførte kliniske studier er den beste metoden vi har for å etablere effektiv behandling for både somatisk og psykisk sykdom. En forutsetning for å få valide og reliable estimat over en bestemt behandling sin effekt er at man har tilgang på resultatene fra alle de kliniske studiene utført på denne behandlingen. Hvis bare kliniske studier som viser effekt av en bestemt behandlingsform gjøres tilgjengelig, vil denne behandlingen fremstå som mer effektiv enn den faktisk er. Dette er ikke bare en hypotetisk, men høyst reell, problemstilling. Såkalt publikasjonsskjevhet, hvor bare behandlingsstudier med positive resultater offentliggjøres og publiseres i akademiske/vitenskapelige tidsskrifter er et utbredt problem. Det er vanskelig å fastslå hvor omfattende problemet faktisk er, men det er anslått at resultatene fra halvparten eller mer av alle kliniske behandlingsstudier som gjennomføres aldri publiseres.

For å illustrere dette problemet kan jeg vise til et eksempel. I 2008 publiserte legen Eric Turner og kollegaer en gjennomgang av alle kliniske behandlingsstudier gjort på 12 ulike antidepressiva. Turner og kollegaer kombinerte data fra publiserte og upubliserte studier. Data fra de upubliserte studiene fikk Turner fra amerikanske legemiddelmyndigheter, noe som muliggjøres fordi legemiddelindustrien er forpliktet til å sende inn resultater fra alle gjennomførte kliniske studier til legemiddelmyndighetene. Resultatene Turner og kollegaer fant var slående. Hvis man bare så på de kliniske studiene som var publisert i vitenskapelige tidsskrift var 94% av dem positive til fordel for antidepressiva sammenlignet med placebo. Ut i fra de publiserte studiene fikk man altså et inntrykk av at antidepressiva er særlig effektive i behandlingen av depresjon sammenlignet med placebo. Men når man så på de publiserte og upubliserte studiene under ett, fant man at kun 51% av studiene fant at antidepressiva var mer effektive i behandling av depresjon sammenlignet med placebo. Videre, når man sammenlignet effektstørrelser, et utrykk for behandlingens effekt, fant man at effektstørrelsen sank fra 0.37 for publiserte studier til 0.15 for upubliserte studier. Når man kombinerer effektstørrelsen fra både publiserte og upubliserte studier, så er denne altså signifikant lavere enn det man får inntrykk av om man bare ser de publiserte studiene. Effekten av antidepressiva i behandling av depresjon er således betydelig overestimert grunnet selektiv publikasjon av positive resultater.

Liknende publikasjonsskjevhet er dokumentert innenfor en rekke ulike områder av helsevitenskapene. For eksempel er sannsynligvis effekten av psykologisk behandling for psykiske lidelser overestimert grunnet selektiv publikasjon av positive resultater. I praksis innebærer dette at når jeg som psykolog møter en pasient med et bestemt helseproblem, og går til den vitenskapelige litteraturen for å finne ut hvilken behandling som denne pasienten trolig vil profitere mest på, så vil sannsynligvis min kunnskapsbase være vesentlig mangelfull. Det er langt fra sikkert at behandling som fremstår som effektiv ut i fra publiserte vitenskapelige artikler faktisk er det. Selektiv publisering av positive behandlingsresultater utgjør altså i siste instans en vesentlig trussel mot pasientsikkerheten.

Grunnet dette har en rekke fremstående organisasjoner og fagpersoner, som Cochrane samarbeidet og Ben Goldacre, gått sammen om kampanjen «All Trials», hvor siktemålet er å få på plass et system for at alle kliniske studier skal registreres og data offentliggjøres. Kunnskapsbasert behandling av somatiske og psykiske sykdommer avhenger av at forskere og fagfolk har tilgang på data fra alle kliniske studier gjort innenfor et bestemt område for å få så presise estimat av behandlingseffekt, bivirkninger og kostnader som mulig. Dette vil styrke kunnskapsgrunnlaget vi som helsepersonell baserer behandlingsavgjørelser på og bedre pasientsikkerheten.

I Norge har allerede Kunnskapssenteret, Kreftforeningen og Forskningsetiske komiteer signert «All Trials». Trykk på logoen øverst i teksten og signer «All Trials» for å markere den internasjonale dagen for kliniske behandlingsstudier og bidra til bedre og mer kunnskapsbasert behandling!

 

Leave a Comment

Filed under Psykologisk behandling, Psykoterapiforskning