«Psykonaut»: Misvisende om kostnadseffektivitet.

Presentasjonen av kostnadseffektiviteten av MDMA-assistert psykoterapi i dokumentarserien «Psykonaut» er feilaktig og misvisende.

Dokumentarserien «Psykonaut» har nylig hatt premiere på strømmetjenesten Altibox X. Jeg er et av flere intervjuobjekter i denne dokumentaren. I episode 2 titulert «Se innover» presenteres MDMA-assistert psykoterapi. I denne episoden presenteres blant annet en kostnadseffektivitetsanalyse av MDMA-assistert psykoterapi av Marseille og kollegaer (Marseille et al., 2022) på denne måten:

«Når man sammenligner MDMA-assistert terapi med behandlingsformene vi allerede har for PTSD, så koster behandlingen i seg selv mye mer. Ca. 106.000 norske kroner per pasient, sammenlignet med 27.00 til 42.000 kroner per pasient for standard traume-fokusert behandling for PTSD. Studien viser at allerede etter fire år begynner kostnaden for MDMA-assistert terapi å balansere seg selv ut med pengene den sparer. Og når de så på kostnadene over 30 år for tusen pasienter, regnet de ut at MDMA-assistert terapi kan spare omtrent 1,4 milliarder kroner i helsekostnader.»

«Psykonaut» etterlater altså et klart inntrykk av at kostnadseffektivitetsanalysen til Marseille et al. indikerte at MDMA-assistert psykoterapi er mer kostnadseffektivt enn eksisterende kunnskapsbasert behandling for PTSD.

Dette er direkte feil, og mer misvisende og villedende enn opplysende. I kostnadseffektivitetsanalysen til Marseille et al. sammenlignet man MDMA-assistert behandling med baseline, som tilsvarer ingen behandling.

I metodedelen skriver Marseille et al. spesifikt at «we modeled the costs and benefits of the active treatment group after receiving MDMA-AT with the same group at baseline assuming no change in their treatment.» (min understrekning, s. 3, se bildet under). Så analysen til Marseille et al. viser – gitt en rekke diskutable/tvilsomme antakelser, som f.eks. at pasienter i kontrollbetingelsen ikke vil oppsøke eller få tilgang til behandling på 30 år – at MDMA-assistert behandling kan være en kostnadseffektiv behandling sammenlignet med ingen behandling. Det er vesentlig annerledes enn det etterlatte inntrykket i «Psykonaut» om at MDMA-assistert psykoterapi er mer kostnadseffektivt enn eksisterende kunnskapsbasert traume-fokusert psykologisk behandling for PTSD.

Bilde fra metodedelen av Marseille et al. (2022).

Gitt kunnskapen vi i dag har om (1) nytten (2) ressursbruken og (3) kostnaden per pasient av MDMA-assistert psykoterapi ville det vært påfallende om MDMA-assistert psykoterapi er mer kostnadseffektiv sammenlignet med eksisterende kunnskapsbasert behandling for PTSD.

Nytte.

Som vi tidligere har påpekt er det lite som tyder på at MDMA-assistert psykoterapi har bedre nytte enn allerede eksisterende kunnskapsbasert traume-fokusert psykologisk behandling for PTSD (Halvorsen et al., 2021). I en meta-analyse (Mithoefer et al., 2019) av de seks fase 2 kliniske studiene som er gjennomført på MDMA-assistert psykoterapi, estimerte man en effektforskjell på SMD = 0,8 mellom MDMA-assistert psykoterapi og psykoterapi kombinert med placebo. I en meta-analyse av de to fase 3 RCTene som er gjennomført på MDMA-assistert psykoterapi (Mitchell et al., 2021; Mitchell et al., 2023), estimerte man en effektforskjell på SMD = 0,8 (95% CI 0,49 – 1,10) mellom MDMA-assistert psykoterapi og psykoterapi kombinert med placebo (Mustafa et al., 2024). Til sammenligning er effektforskjellen mellom traume-fokusert psykologisk behandling og aktive kontrollbetingelser estimert å være SMD = 0,83 (95% CI 0,69 – 0,97; Lee et al., 2016).

Overordnet synes det altså foreløpig å være lite som tyder på at MDMA-assistert psykoterapi er forbundet med vesentlig bedre behandlingsutfall enn eksisterende kunnskapsbasert traume-fokusert psykologisk behandling (Halvorsen et al., 2021).

Ressursbruk.

Til tross for at MDMA-assistert psykoterapi ikke synes å være forbundet med vesentlig bedre nytte enn eksisterende kunnskapsbasert behandling, er omfanget av og ressursbruken ved MDMA-assistert psykoterapi vesentlig større enn ved eksisterende kunnskapsbasert behandling. Kunnskapsbasert traume-fokusert psykologisk behandling for PTSD har typisk et omfang på 8-16 behandlingskonsultasjoner på 60-90 minutter med én terapeut (American Psychological Association, 2017; National Institute for Health and Care Excellence, 2018). MDMA-assistert psykoterapi derimot består av 3 forberedelseskonsultasjoner på 90 minutter, 3 konsultasjoner MDMA-assistert psykoterapi på 8 timer og 3 integrasjonskonsultasjoner på 90 minutter etter hver MDMA-sesjon, og hvor det deltar to terapeuter i samtlige konsultasjoner. Oppsummert tilsvarer dette 28 behandlingskonsultasjoner på 90 minutter eller 42 behandlingskonsultasjoner på 60 minutter med to terapeuter (Halvorsen et al., 2021). Regnet i antall terapeuttimer innebærer dette at MDMA-assistert psykoterapi utgjør hele 84 terapeuttimer (Mustafa et al., 2024), som utgjør fem til ti ganger så mange terapeuttimer som for kunnskapsbasert traume-fokusert psykologisk behandling. Også behandlingsretningslinjene til den amerikanske veteranadministrasjonen påpeker at MDMA-assistert psykoterapi vil kreve så mye ressurser at det trolig vil gå utover tilgangen til helsehjelp til andre pasienter (Department of Veterans Affairs (VA) & Department of Defense (DoD), 2023).

Kostnad per pasient.

Gitt dette er det ikke overraskende at kostnaden av MDMA-assistert psykoterapi per pasient (Marseille et al., 2022) synes å være tre til fire ganger så høy som kostnaden av eksisterende kunnskapsbasert behandling per pasient (Mavranezouli et al., 2020, se Tabell 1). Denne sammenlikningen må imidlertid tolkes varsomt og sees på som høyst tentativ, ettersom den ikke bygger på komparative kliniske studier som direkte sammenlikner MDMA-assistert psykoterapi med eksisterende kunnskapsbasert behandling, samt at modellene til Marseille et al. (2022) og Mavranezouli et al. (2020) bygger på en del ulike forutsetninger (e.g. lønnskostnader i USA vs. Storbritannia).

Tabell 1. Kostnad av behandling for PTSD per pasient

BehandlingEstimert kostnad per pasient
MDMA-assistert psykoterapi (Marseille et al., 2022)$11,537
Eksisterende kunnskapsbasert behandling (Mavranezouli et al., 2020)£2,047 – £3,140
($2,594 – $ 3,978) *
*Omregnet med valutakurs fra 06.05.2024 kl. 9:12

Oppsummert

Det er viktig å understreke at både den komparative nytten og kostnadseffektiviteten av MDMA-assistert psykoterapi sammenlignet med eksisterende kunnskapsbasert behandling er forbundet med betydelig usikkerhet i fraværet av kliniske studier som sammenligner disse behandlingene direkte (Halvorsen et al., 2021). Men gitt det ovennevnte er det foreløpig veldig lite som tyder på at MDMA-assistert psykoterapi vil være vesentlig mer kostnadseffektivt enn eksisterende kunnskapsbasert behandling slik som det blir fremstilt i «Psykonaut».


Postskrift

Etter at jeg gjorde produksjonen oppmerksom på dette har de vedgått at presentasjonen av kostnadseffektivitetsanalysen er feil, og at de jobber med å korrigere dette.


Referanser

American Psychological Association. (2017). Clinical practice Guideline for the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults. (1 ed.). APA. https://www.apa.org/ptsd-guideline

Department of Veterans Affairs (VA), & Department of Defense (DoD). (2023). VA/DoD clinical practice guideline for management of posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. Retrieved from https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/VA-DoD-CPG-PTSD-Full-CPGAug242023.pdf

Halvorsen, J. Ø., Naudet, F., & Cristea, I. A. (2021). Challenges with benchmarking of MDMA-assisted psychotherapy. Nature Medicine, 27(10), 1689-1690. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01525-0

Lee, D. J., Schnitzlein, C. W., Wolf, J. P., Vythilingam, M., Rasmusson, A. M., & Hoge, C. W. (2016). Psychotherapy versus pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: Systemic review and meta-analyses to determine first-line treatments. Depression and Anxiety, 33(9), 792-806. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/da.22511

Marseille, E., Mitchell, J. M., & Kahn, J. G. (2022). Updated cost-effectiveness of MDMA-assisted therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder in the United States: Findings from a phase 3 trial. PLOS ONE, 17(2), e0263252. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0263252

Mavranezouli, I., Megnin-Viggars, O., Grey, N., Bhutani, G., Leach, J., Daly, C., Dias, S., Welton, N. J., Katona, C., El-Leithy, S., Greenberg, N., Stockton, S., & Pilling, S. (2020). Cost-effectiveness of psychological treatments for post-traumatic stress disorder in adults. PLOS ONE, 15(4), e0232245. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0232245

Mitchell, J. M., Bogenschutz, M., Lilienstein, A., Harrison, C., Kleiman, S., Parker-Guilbert, K., Ot’alora G, M., Garas, W., Paleos, C., Gorman, I., Nicholas, C., Mithoefer, M., Carlin, S., Poulter, B., Mithoefer, A., Quevedo, S., Wells, G., Klaire, S. S., van der Kolk, B., . . . Doblin, R. (2021). MDMA-assisted therapy for severe PTSD: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Nature Medicine. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01336-3

Mitchell, J. M., Ot’alora G, M., van der Kolk, B., Shannon, S., Bogenschutz, M., Gelfand, Y., Paleos, C., Nicholas, C. R., Quevedo, S., Balliett, B., Hamilton, S., Mithoefer, M., Kleiman, S., Parker-Guilbert, K., Tzarfaty, K., Harrison, C., de Boer, A., Doblin, R., Yazar-Klosinski, B., & Group, M. S. C. (2023). MDMA-assisted therapy for moderate to severe PTSD: a randomized, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine, 29(10), 2473-2480. https://doi.org/10.1038/s41591-023-02565-4

Mithoefer, M. C., Feduccia, A. A., Jerome, L., Mithoefer, A., Wagner, M., Walsh, Z., Hamilton, S., Yazar-Klosinski, B., Emerson, A., & Doblin, R. (2019). MDMA-assisted psychotherapy for treatment of PTSD: study design and rationale for phase 3 trials based on pooled analysis of six phase 2 randomized controlled trials. Psychopharmacology, 236(9), 2735-2745. https://doi.org/10.1007/s00213-019-05249-5

Mustafa, R. A., McQueen, B., Nikitin, D., Nhan, E., Zemplenyi, A., DiStefano, M. J., Kayali, Y., Richardson, M., & Rind, D. M. (2024). 3,4-Methylenedioxymethamphetamine Assisted Psychotherapy for Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD): Effectiveness and Value. Draft Evidence Report. Institute for Clinical and Economic Review. https://icer.org/news-insights/press-releases/icer-releases-draft-evidence-report-on-treatment-for-post-traumatic-stress-disorder/

National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Post-traumatic stress disorder. NICE guideline [NG116]. National Institute for Health and Care Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/ng116